為深入推進醫(yī)療保險基金管理工作中的突出問題專項治理，嚴厲打擊違反規(guī)定使用醫(yī)療保險基金的行為，保障醫(yī)療保險基金的安全穩(wěn)定運行，確保廣大參保人員的直接利益及醫(yī)療保險基金的安全，守好人民群眾“看病錢”“救命錢”，現(xiàn)特向社會各界公開征集有關(guān)違反規(guī)定使用醫(yī)療保險基金的問題線索。
一、問題線索范圍
�。ㄒ唬┒c醫(yī)療機構(gòu)涉及線索范圍。虛假住院，通過收集醫(yī)保憑證空套空刷、無資質(zhì)人員冒名違法開展診療活動、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛構(gòu)住院、偽造醫(yī)療文書等手段，騙取醫(yī)保基金;串換項目，將醫(yī)保目錄外的藥品、耗材、診療項目串換為目錄內(nèi)項目進行結(jié)算;違規(guī)收費，重復(fù)收費、自立項目收費、分解項目收費、超標準收費、串換藥品耗材診療項目收費等不規(guī)范收費行為;不合理診療，過度診療、違規(guī)診療等導(dǎo)致醫(yī)�；鹄速M。
�。ǘ┒c零售藥店涉及線索范圍。盜刷醫(yī)�？�(醫(yī)保電子憑證)行為，將醫(yī)�？ㄓ囝~兌換現(xiàn)金或充值其他賬戶(如會員卡)，通過收集他人醫(yī)�？ɑ騻卧焐矸菪畔⑺⒖ńY(jié)算，誘導(dǎo)參保人將醫(yī)�？ㄩL期留存藥店進行“空刷”套現(xiàn);虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)并使用醫(yī)�；鸾Y(jié)算行為，偽造藥品銷售記錄，虛構(gòu)未實際發(fā)生的交易，虛增藥品數(shù)量或價格，偽造處方或票據(jù)，“雙通道”藥品無處方銷售 ，或虛擬處方、互聯(lián)網(wǎng)首診、無實體醫(yī)療機構(gòu)等不合規(guī)互聯(lián)網(wǎng)處方問題;串換藥品，用醫(yī)保目錄外藥品或其他物品串換醫(yī)保目錄內(nèi)藥品進行銷售并醫(yī)保結(jié)算;超量開藥，違規(guī)為參保人員超量開具藥品，或有組織套取醫(yī)�；�，導(dǎo)致醫(yī)保基金不合理支出;參與或協(xié)助倒賣“ 回流藥” 問題:回收參保人員的醫(yī)保藥品進行二次銷售，騙取醫(yī)�；�。
�。ㄈ┞殬I(yè)騙保人涉及線索范圍。通過協(xié)助非參保人員騙取醫(yī)保資格、非法收集參保人員醫(yī)保信息虛假報銷、協(xié)助醫(yī)院組織參保人員虛假住院、組織轉(zhuǎn)賣倒賣藥品。
（四）參保人涉及線索范圍。通過轉(zhuǎn)賣倒賣藥品、重復(fù)報銷、出借醫(yī)保憑證、醫(yī)保卡的錢套現(xiàn)，偽造、變造、涂改醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、冒用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)購藥、隱瞞第三方責(zé)任享受醫(yī)保待遇、參與或配合他人欺詐騙保，或為死亡人員繼續(xù)辦理醫(yī)保待遇等方式欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)�；饐栴}：
二、舉報工作規(guī)范
歡迎廣大人民群眾參與到醫(yī)�；鸨O(jiān)管工作中，依法依規(guī)、實事求是檢舉反映醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)問題，鼓勵實名舉報，我局將按照有關(guān)規(guī)定嚴格保密舉報人個人信息，依法依規(guī)查處違法違規(guī)使用醫(yī)�；鹦袨椤�
三、舉報獎勵標準
舉報經(jīng)查證屬實的，按照查實金額的一定比例給予獎勵，最高可獲得20萬元的舉報獎勵金。
四、舉報聯(lián)系方式
岳陽市舉報電話（區(qū)號0730）、 電子郵箱及郵寄地址如下：
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地 區(qū) |
舉報電話 |
舉報郵箱 |
郵寄地址 |
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市本級 |
8251710 |
yyybjg2022@163. com |
岳陽市岳陽樓區(qū)炮臺山路96號基金監(jiān)管科收 |
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岳陽縣 |
7669088 |
岳陽市岳陽縣榮家灣鎮(zhèn)長豐路1號 岳陽縣醫(yī)療保障局稽核中心收 |
岳陽縣醫(yī)療保障局
2025年5月29日